LA MONITORIZACIÓN EN ANESTESIA, ¿DONDE DEBEMOS MIRAR?

LA MONITORIZACIÓN EN ANESTESIA, 
¿DONDE DEBEMOS MIRAR?

A LO LARGO DE ESTE ARTÍCULO CONOCEREMOS LOS PRINCIPALES PARÁMETROS QUE SE MIDEN DURANTE LA MONITORIZACIÓN EN LA ANESTESIA, QUE INDICAN Y CUÁLES SON SUS APLICACIONES CLÍNICAS.

Hoy en día, en medicina humana no se entiende una anestesia general sin la adecuada monitorización. Sin embargo, en medicina veterinaria estos avances han tardado en introducirse en la clínica. Además, si bien muchas de las técnicas de monitorización de medicina humana se han empleado en veterinaria, nuestros pacientes son muy diferentes y nuestra realidad clínica lo es aún más. A continuación vamos a profundizar en los medios, tanto técnicos como humanos, que tenemos en nuestro alcance, para obtener el máximo partido de ellos. 

¿Que se busca en la monitorización durante la anestesia?

Es importante tener claro cuáles son los objetivos de la monitorización anestésica. Estos, y la manera de alcanzarlos, pueden variar según la fase en la que se esté.
De este modo, en la premedicación se busca el funcionamiento correctos de los órganos como el riñón o el hígado (para la correcta metabolización y eliminación de los anestésicos), así como producir menor impacto cardiovascular posible.
En el periodo proanestésicola atención se centra en monitorizar el grado de confort o evaluar el grado del dolor que pueda sentir el paciente. 
Sin embargo, si nos encontramos en el periodo intraanestésico es clave monitorizar: 

• La profundidad anestésica o grado de hipnosis.
• La analgesia y ausencia de respuesta motora.
• El grado de perfusión y oxigenación de los tejidos.

Según los objetivos, se deducen los tres órganos diana de la monitorización: 

1. Sistema nervioso, para valorar el grado de hipnosis de la monitorización.
2. Sistema cardiovascular, para valorar el transito y la entrega de oxígeno en los tejidos.
3. Sistema respiratorio, para valorar la captación y eliminación del oxígeno y CO2.

Si se monitorizan correctamente estos tres órganos se tendrá una anestesia controlada y con escasos efectos adversos sobre el paciente.

Sistema respiratorio.

Durante una anestesia el objetivo del sistema respiratorio es realizar adecuadamente la captación de O2, la eliminación de anestésicos inhalatorios.

El electrocardiograma refleja la actividad eléctrica del corazón pero no la mecánica, Se puede tener un ECG normal y un gasto cardíaco muy comprometido. 

A continuación hablaremos de los métodos de monitorización del sistema respiratorio.

-Pulsioximetría.

El pulxiómetro emite una serie de rayos (rojos e inflarojos) que, al travesar un vaso sanguíneo, informan de en que medida está saturada de O2 la hemoglobina, en forma de porcentaje.

Se puede obtener falsamente disminuido debido a diversos factores (vasoconstricción de un fármaco como un a2-agonista; incisión directa de otro tipo de luz sobre la pinza. etc.) Para una correcta lectura el lugar de la aplicación no puede estar pigmentado. Durante la anestesia, y en general un animal que esta respirando O2 al 100% debe tener una saturación mayor del 97%. En ausencia de este monitor el método de valoración manual de la oxigenación es la observación del color de las mucosas. Se ha probado que la apreciación visual de las mucosas es un método poco sensible para este fin. Una cianosis visible para nosotros es un síntoma tardío de hipoxia.

-Capnografía.

La capnografía mide el CO2 que espira el paciente, cuyo valor debe estar entre 35 y 40mm Hg. Ofrece además una curva que refleja su ventilación. Con todo ellos es posible evaluar objetivamente la función ventilatoria del animal. Valores menores de lo normal son indicativos de hiperventilación (frecuencia respiratoria elevada o alto volumen de inspirado en cada ventilación), bajo gasto cardíaco (al no estar bien perfundido el pulmón no ejerce adecuadamente la función de intercambio de gases), obstrucción de la vía aérea, hipotermia, etc. Los valores mayores de lo normal reflejan depresión respiratoria, algo muy común en mayor o menos medida en pacientes anestesiados (esto es un hallazgo frecuente en animales mantenidos en ventilación espontánea, máxime en pacientes obesos, con alteraciones pulmonares previas). La hipercapnia (elevación de CO2 espirado) también puede producirse por una sobredosificación de fármacos o por la elección de un circuito o un flujo de gas fresco inadecuado.

-Gases anestésicos.

El porcentaje de gas anestésico espirado por el paciente es el que informa de sus niveles reales en sangre. La concentración media de isofluorano requerida para tener un adecuado grado de hipnosis en la especia canina es de 1,3 % y en la felina es de 1,6 %. Este valor de se denomina CAM (concentración alveolar mínima). Sin embargo, el porcentaje que necesita cada animal está sujeto a variación individual, interracial y a diferentes situaciones clínicas (edad, hipertemia, fármacos concurrentes, desequilibrios electrolíticos, etc.).
Por ello, el gas anestésico administrado se cifra demanda (buscando una dosis efectiva pero que, mediante el uso de otras herramientas, reduzca los posibles efectos adversos).

Una cianosis visible para nosotros es un síntoma tardío de hipnoxia.

-Sistema cardiovascular.
Junto con el respiratorio se puede afirmar que es el sistema más importante para mantener la homeostasis de todos los tejidos.
El objetivo fundamental del sistema cardiovascular en anestesia es llevar el O2 y el resto de nutrientes a los tejidos. Para que esto se cumpla deben funcionar correctamente tres partes: la bomba cardíaca, el volumen de sangre circulando  y la difusión de sangre en los tejidos.

• ECG. Si bien la monitorización cardíaca tiene como pilar fundamental el electrocardiograma (ECG) no se debe olvidar que éste refleja la actividad eléctrica del corazón, pero no la mecánica. Se puede tener un ECG normal y un gasto cardíaco muy comprometido.
• Color de las mucosas y tiempo de relleno capilar (TRC). Estos son parámetros rápidos y sencillos de medir. Su vigilancia debe mantenerse desde la premedicación a la recuperación y el control posanestésico. En el caso, por ejemplo, de emplear a2-agonista en la sedación, las mucosas pueden aparecer pálidas debido a la vasoconstricción que producen estos fármacos.
  Una vez el animal esté en el mantenimiento anestésico, en que el agente hipnótico principal es hipotensor, su color se normalizará. No olvidemos pues, que estas medidas son reflejo directo de la perfusión periférica (que al fin y al cabo es el gran objetivo final).
• Presión arterial (PA). En los últimos tiempos el objetivo ideal con respecto al PA durante la anestesia era mantenerla lo más próxima posible a la de un animal despierto. Sin embargo, se ha visto que esto no es completamente cierto, pues los requerimientos de un animal anestesiado no son los mismo que los de uno despierto. En cualquier caso, se podría tomar como referencia que se busca que la presión arterial media (PAM) sea mayor de 60 mm Hg. En ausencia de un monitor, la aproximación clásica manual a la valoración de la PA es la toma de pulso. El registro de la fuerza, regularidad, igualdad, simetría y sincronía (pulso FRISS) del pulso es muy importante, ya desde el momento de la valoración preanestésica. Pero no se debe olvidar que la fuerza del pulso deriva  a la diferencia entre la sistólica (PAS) y la diabólica (PAD), por lo que un pulso fuerte puede producirse aun teniendo una hiper o hipotensión. Por tanto, un pulso de buena calidad, por ejemplo valorado en la arteria dorsopedal, es un dato adicional y complementario a la medición de presiones, no sustitutivo.
  Al revisar los objetivos de la monitorización, concluimos de nuevo que el objetivo final es el transporte adecuado de O2 y nutrientes, es decir una adecuada perfusión. Para valorar si se logra el objetivo se deben recopilar todos los parámetros de la exploración visual y la monitorización. Aun así, para tener la certeza de que la perfusión es adecuada, sería necesaria información adicional a la aquí explicada (como la medición de lactato en sangre o la realización de una gasometría sanguínea).
• Sistema nervioso.
  El órgano diana fundamental de todos los anestésicos hipnóticos es el sistema nervioso central (SNC). Para evaluar el grado de hipnosis o de analgesia del paciente se debe monitorizar el SNC, para saber el efecto o impacto que ha tenido cada fármaco en cada paciente, ya que puede variar según la raza, edad situación clínica, etc.

EL DOLOR SE PUEDE MANIFESTAR MEDIANTE UN AUMENTO DE FRECUENCIA CARDÍACA O RESPIRATORIA, CAMBIOS EN EL PATRÓN RESPIRATORIO O UN AUMENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL.

• Valoración del grado de hipnosis.
  A lo largo de una anestesia se debe realizar una vigilancia periódica del grado de hipnosis. Independientemente de la monitorización de la que se disponga (salvo en el caso de emplear un monitor de estado de consciencia) y de no ver cambios en el gás anestésico u otros parámetros, este punto de vigilancia es básico.
  La posición del ojo, junto con la presencia o ausencia del reflejo palpebral y/o corneal, dan esta información.
  El ojo, a medida que avanza el grado de sedación, pasa de una posición central a ventromedial. Al seguir profundizando vuelve a la posición central, y está ya en ese punto en ausencia del reflejo palpebral y con la pupila más dilatada. El reflejo corneal es el último en desaparecer.Por supuesto, ante cualquier cambio (en frecuencia cardíaca, respiratoria, PA etc) el grado de hipnosis debe ser siempre analizado. El índice biespectral (BIS) es un monitor que determina el grado de consciencia mediante el estudio del electroencefalograma, y aunque no de forma muy común, sí es un monitor empleado en medicina veterinaria.
  La posición del ojo informa sobre el grado de hipnosis.
  
  
• Valoración del grado de anestesia.Este es, sin duda, uno de los pilares de la anestesia que queda aún por resolver: saber si el paciente puede estar sufriendo dolor durante la anestesia. Durante una anestesia debemos permanecer vigilantes a cualquier signo del dolor, por razones éticas obvias y por la ampliación orgánica que puede suponer un estímulo simpático.El dolor se puede manifestar mediante un aumento de frecuencia cardíaca o respiratoria, cambios en el patrón respiratorio o un aumento de la PA. La percepción del dolor hace que se liberen catecolaminas, cuyo efecto en el gasto cardíaco suele ser perjudicial (disminuyéndolo).Es importante, ante este tipo de respuestas, además de reforzar la analgesia según se requiera, comprobar que no se ha producido por una falta de plano anestésico concomitante, en cuyo caso habrá que acompañar los fármacos analgésicos de hipnóticos (agente volátil o inyectable).

Auxiliares Técnicos Veterinarios: Cristina López Algaba

Información recogida de la revista ATEUVES